Наши работы

Имплантация у пациентов с синдромом Шегрена.

Многие научные исследования, в том числе проведенные нами, показали, что у пациентов с синдромом Шегрена поражение больших и, особенно, малых слюнных желез приводит к значительным нарушениям стоматологического статуса, основными из которых  являются сухость и ранимость слизистой оболочки полости рта в связи с развитием объективной ксеростомии. Вопросы комплексной стоматологической реабилитации данных пациентов продолжают изучаться. В основном они касаются восстановления зубов композитными материалами и использования корней зубов в качестве опоры при восстановлении коронковой части. В тоже время проблема ортопедической реабилитации пациентов с полным или частичным отсутствием зубов у пациентов с синдромом Шегрена не решена. Существующие стандарты, предполагающие изготовление съемных пластиночных протезов, нельзя признать в качестве полноценного метода реабилитации из-за ранимости слизистой оболочки полости рта. Пациенты с синдромом Шегрена попросту не могут ими пользоваться. Очевидно, что альтернативой съемному протезированию у таких пациентов может быть только протезирование на имплантах. Причем, установку имплантов для фиксации съемных протезов можно рассматривать лишь в качестве компромиссного варианта. Полноценным вариантом стоматологической реабилитации пациентов с синдромом Шегрена может являться только несъемный вариант протезирования на имплантах. Однако врачи при планировании лечебно-реабилитационных мероприятий вынуждены отказывать таким пациентам, что входит в противоречие с клиническими задачами и морально-этическими принципами. Комплексный характер патологических процессов не позволяет пока  рассматривать имплантацию у данных пациентов в качестве стандартной процедуры стоматологического лечения и реабилитации. Учитывая актуальность данной проблемы, нами проводятся соответствующих научные исследования, положительные результаты которых могут быть анонсированы клиническим случаем.

Пациентка А., 49 лет. К нам обратилась пациентка с синдромом Шегрена, в диагнозе которой наряду с этим фигурировали: ревматоидный серопозитивный полиартрит; хронический аутоиммунный тиреоидит; гипотиреоз; васкулопатия; артроз; стероидная зависимость, остеопороз. Пациентка предъявляла жалобы на постоянную сухость полости рта, была вынуждена прием пищи запивать водой. При осмотре обнаружили сухость кожи лица, особенно в области век и губ, хейлит, заеды в углах рта и увеличение околоушных желез, которые при пальпации были мягкими и безболезненными (рис. 1 а, б). Слизистая оболочка полости рта была сухой, однако, без видимых повреждений, язык складчатый (рис. 1 в, г). Свободная слюна отсутствовала. При массировании слюна из поднижнечелюстных протоков не выделялась, из околоушных желез получили по капле вязкого мутного секрета. При обследовании обнаружили вторичное отсутствие 17 16 15 14 12 24 25 26 27 47 46 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 зубов с прогрессирующей атрофией альвеолярной кости (рис. 1 в, г, д).

рис. 1а                                                                                         рис. 1б

рис. 1в                                                                                          рис.1г

рис 1д
 
При выборе метода протезирования тонкая, сухая слизистая оболочка полости рта у пациентки синдромом Шегрена не могла рассматриваться в качестве адекватного протезного ложа для использования съемных протезов. Кроме того, у пациентки имелось психологическое неприятие съемного варианта протезирования. Обсудив с пациенткой все особенности и риски, было получено информированное согласие на проведение имплантации в области верхней и нижней челюсти с последующим изготовлением несъемных ортопедических конструкций. Помимо состояния слизистой оболочки полости рта, риски у данной пациентки были связанны с аутоиммунным характером патологического процесса: васкулопатией и, особенно, остеопорозом на фоне стероидной зависимости. Наша задача состояла в том, что бы установить, что при использовании стандартного протокола хирургического лечения результат имплантации у пациента с синдромом Шегрена может завершиться в обычные сроки остеоинтеграцией и рациональным протезированием.

В процессе одной операции удалили три зуба (48 45 44 зуб), установили десять имплантов Straumann SLA (в области 46 44 42 32 34 36 16 14 24 26 зубов). Причем, имплант в области 44 зуба был установлен непосредственно в лунку удаленного зуба, а при формировании ложа для имплантов в области 16 26 зубов использовали остеотомы и методику закрытого синуслифтинга. Раны ушили непрерывными швами с созданием над формирователями имплантов избытка десны (рис. 1 е, ё). В послеоперационном периоде провели стандартную противовоспалительную терапию, в том числе с использованием антибиотика. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняли через две недели после операции (рис. 1 ж, з, и). Избыток десны постепенно трансформировался и самостоятельно оформился вокруг формирователей имплантов в виде плотных десневых манжеток (рис. 1 й, к). Для пациентов с синдромом Шегрена с уязвимой десной, - это очень важная особенность методики, которая способна предотвратить в будущем развитие периимплантитов а, следовательно, и потерю имплантов. Избыток десны является пластическим материалом для формирования полноценной зоны перехода между средами. Кроме того, для профилактики периимплантитов у данной пациентки мы специально использовали импланты Tissue Level. Их преимущество заключается в том, что на полированной титановой шейке трансгингивальных имплантов не аккумулируется пищевой налет. Кроме того, соединение у данных имплантов вынесено на уровень десны, что также обосновано с пародонтологической точки зрения. В результате, непосредственно перед протезированием (рис. 1 й, к), непосредственно после протезирования (рис. 1 м, н) и в динамике (рис. 1 п, р) десна в области коронок была без признаков воспаления и имела стабильный контур. Данный опыт показывает, что при наличии вышеназванных предпосылок и проведении пациентом рациональной индивидуальной гигиены с использованием ирригатора, риск развития периимплантита у пациентов с синдромом Шегрена практически отсутствует. Протезирование на трансгингивальных имплантах имеет свои особенности, которые не мешают выполнять протезные работы хорошего эстетического уровня. У настоящей пациентки эстетический результат также не вызвал замечаний как непосредственно после протезирования, так в процессе эксплуатации ортопедической конструкции.
рис. 1е                                                                                            рис. 1ё


рис. 1ж                                        рис. 1з                                        рис. 1 и

рис. 1й                                                                                         рис. 1к

рис. 1л

рис. 1м                                                                                        рис. 1н

рис. 1о

рис. 1п                                                                                   рис. 1р

Несмотря, на обоснованные опасения, мы не обнаружили нарушений регенерации при синдроме Шегрена. Остеоинтеграция установленных имплантов произошла в стандартные три месяца, что позволило завершить комплексное лечение рациональным протезированием в сжатые сроки. Причем, с учетом 3-4 типа кости верхней челюсти, закрытого синуслифтинга и немедленной имплантации после удаления зуба. Резервов регенерации оказалось достаточно для остеоинтеграции имплантов даже с учетом остеопороза и приема кортикостероидов. При планировании имплантации у пациентов с системными нарушениями следует помнить, что импланты не «приживаются», а интегрируются с окружающей костью как две механические структуры. И в данном плане качество интеграции напрямую зависит от методики обработки внутрикостной части использованных имплантов. Такими возможностями обладают импланты с SLA поверхностью, а лучше и с гидрофильными свойствами. В результате такого типа остеоинтеграции при отсутствии периимплантита качество костной ткани в области имплантов в процессе эксплуатации ортопедической конструкции остается неизменно стабильным. Это заметно на ортопантомограммах пациентки, где состояние кортикальной пластинки альвеолярного гребня рядом с профилем импланта выглядит в виде одной сплошной непрерывной линии как изначально (рис. 1 л), так и в динамике наблюдения (рис. 1 о).

Следует сказать, что результаты лечения и ортопедической реабилитации воспринимались пациенткой с синдромом Шегрена как полное выздоровление. Более того, на этом фоне у пациентки уменьшились жалобы на сухость в полости рта, уменьшилась припухлость околоушных желез, слюна при массировании стала менее вязкой и мутной. Выявленная тенденция положительного влияния полноценной стоматологической реабилитации на состояние слизистой оболочки полости рта и функцию слюнных желез так же может рассматриваться в качестве отдельного направления дальнейших научных исследований.

На рисунках: характерный для синдрома Шегрена внешний вид (а, б) и стоматологический статус пациентки (в, г); ортопантомограмма перед операцией (д); вид непосредственно после операции (е, ё), после снятия швов (ж, з, и) и через 3 месяца, непосредственно перед протезированием (й, к), включая рентгенографическое исследование (л); вид через 3.5 месяца, непосредственно после протезирования (м,н), включая рентгенографическое исследование (о); вид через 1 год после протезирования (п,р), включая рентгенографическое исследование (с)

Наша стоматология специализируется на установке Имплантов Straumann
Имплантацию проводит профессиональный хирург имплантолог,
доктор медицинских наук Щипский Александр Васильевич
.